700倍

京大病院で誤って通常の700倍の濃度の薬を出してしまい、それを自宅で使った患者が死亡するという事故があった。記者会見では「調剤ミスと考えている」と述べたらしいが、約千倍の濃度差があるというのは、マイクログラムとミリグラムを間違えたのではないか。

見間違いを防ぐために、数値を表示するときに、色を変えるとかフォントを変えるとか、そのような対策はしているのだろうか。あえて単位は mg しか使わないとか(他の単位を使うときは併記する)、そのような対策もある。

 

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